​关于进一步做好我市基本医疗保险 ​异地就医直接结算工作的通知

鹤岗市医疗保障局文件

鹤医保发〔2022〕29号

关于进一步做好我市基本医疗保险

异地就医直接结算工作的通知

各县(区)医疗保障局、各相关单位：

为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和 安全感，根据省医疗保障局、财政厅《关于进一步做好全省 基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》(黑医保发 〔2022〕54号)要求，结合我市实际，现就进一步做好我市 基本医疗保险异地就医直接结算工作(以下简称异地就医直

接结算)有关事宜通知如下：

一、异地就医直接结算政策

(一)住院、普通门诊和门诊慢特病费用直接结算基金 支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特

病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定

(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),

执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、

最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

(二)异地就医备案人员范围。异地长期居住或临时外 出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医 直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人 员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地 以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地 转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及

其他跨统筹区临时外出就医人员。

(三)异地就医备案有效期限。 异地长期居住人员办理 登记备案后，备案长期有效；参保地变更或取消备案的时限 不得超过6个月。临时外出就医人员备案有效期不得少于6 个月，有效期内可随时取消和变更，可在备案地多次就诊并

享受异地就医直接结算服务。

(四)允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参 保人员享受异地就医直接结算服务。 参保人员出院结算前补 办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员 办理医疗费用异地直接结算。异地就医参保人员出院自费结 算后补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保零星报销。 符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地 就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入

核查范围。

(五)支持异地长期居住人员在备案地和参保地双向享

受医保待遇。异地长期居住人员在备案地就医结算时，原则 上执行参保地规定的本地就医时的标准；备案有效期内确需 回参保地就医的，按照本地基本医疗保险基金的起付标准、 支付比例、最高支付限额，不降低报销比例，在参保地享受 直接结算服务。通过自助承诺制备案的参保人员无需提供补 充材料，双向享受医保待遇。参保人员以个人承诺方式在经 办机构窗口办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺 事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受 医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参

保地转诊转院待遇政策。

(六)临时外出就医人员报销政策。。临时外出就医人员 低于参保地相同级别医疗机构报销水平，异地转诊人员和异 地急诊抢救人员住院支付比例的降幅为10个百分点，非急 诊且未转诊的其他异地临时外出就医人员支付比例的降幅

为20个百分点。

(七)异地门诊抢救治疗人员报销政策。参保人员因病 情危重(指在治疗过程中发生大、中、小抢救诊疗措施), 所发生的门诊抢救治疗合规医药费，纳入基本医疗保险保障 范围，不设立个人起付标准，基金支付金额纳入基本医疗保

险年度最高支付限额标准。

二、 异地就医直接结算管理服务

(一)规范异地就医备案流程。参保人员异地就医前， 可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、

国务院客户端小程序、“龙江医保”、“鹤岗医保”微信公众

号或经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。 经办机构要切实做好异地就医结算政策宣传解读，简化办理 流程，缩短办理时限，支持符合条件的参保人员补办异地就 医备案手续。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到 就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有联网定点医药

机构享受住院和门诊费用直接结算服务。

(二)方便符合条件的参保人员转诊就医，。参保人员应 按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的， 可通过参保地规定的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转 诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方 案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住 院作为开具转诊的先决条件。参保人员因病情需要确需在就 医地继续治疗或再次转外就医的，就医地具备转诊资格的医 院开具转诊手续后，参保人员通过12393 服务热线、实体 窗口等途径在参保地经办机构办理备案手续，享受异地直接

结算服务。

(三)规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。

参保人员异地就医时，应在就医地的联网定点医药机构主动 表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。 联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指 引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门 (急)诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷

的异地就医直接结算服务。

(四)规范直接结算流程。异地就医直接结算时，就医

地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，

将门诊费用(含普通门诊和门诊慢特病)按照就医地支付范 围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级 异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策 规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付 的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医 药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的， 联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有 效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等 就诊信息及时上传至国家平台，支持开展异地就医零星报销

线上办理试点。

(五)实行就医地统一管理。 就医地经办机构应将异地 就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、 医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保 人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协 议中予以明确。探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就

医结算中的应用，引导定点医药机构合理诊疗。

(六)强化异地就医业务协同管理。 经办机构负责建立 业务协同管理机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的 异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用 协查、信息共享等方面全面提升医保经办机构业务协同管理

能力，协调并实施异地就医直接结算管理服务工作。

职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、医疗救助

等医疗保障异地就医管理服务，参照基本医疗保险异地就医

政策执行。

三、 异地就医资金管理

(一)异地就医结算账户的设立。市(地)级医保经办 机构单独设立异地就医结算账户，用于归集核算跨省和省内 异地就医资金。异地就医结算资金应单独建账，分账核算，

专款专用，任何机构和个人不得挤占、挪用。

(二)异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先 预付后清算。每年1月底前，按省级经办机构根据上年第四 季度医保结算资金月平均值的两倍核定跨省(省内)年度本 地区预付金额度，并确认当年预付金调整额度。在省市级地 区间实行先预付后清算，预付后每月按省清算表与两县核对 支付金额，并按规定时限上解至省级异地就医专户。预付金

原则上来源于医疗保险基金。

(三)跨省异地就医费用清算按照国家统一清分，省、 市两级清算的方式，按月全额清算(省内参照跨省)。跨省 异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财 政专户进行划拨。省内异地就医清算资金由省级经办机构与 市(地)级经办机构进行资金划拨。经办机构和财政部门应 按照《鹤岗市基本医疗保障异地就医直接结算经办规程》(见

附件)要求，协同做好清算资金划拨和收款工作。

(四)异地就医资金相关管理事项。 划拨异地就医资金 过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列 支。预付金在省级财政专户中产生的利息归省级所有。异地

就医资金在经办机构结算账户中留存所产生的利息，年终缴

至本级财政专户。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成

的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

四 、医保信息化标准化建设

(一)持续深化全国统一 的医保信息平台全业务全流程 应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化 运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为异地就医直 接结算提供强有力的系统支撑。按规定与有关部门共享数据， 深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医 保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的异

地就医结算服务跨地区通办。

(二)推进系统优化完善。按照国家统一 的接口标准规 范和省级异地就医管理子系统要求，不断持续推进定点医药 机构接口改造适配工作，加快推动医保电子凭证、居民身份 证作为就医介质，优化系统性能，减少响应时间，切实改善 参保人员异地就医直接结算体验。医保系统因停机、升级、 年终结转等原因，应做好事前报备、事中验证、事后监测， 确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更

对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

(三)加强系统运维管理和安全保障。。落实安全管理责 任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，严禁 定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范异 地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信 息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错

误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

五、 异地就医直接结算基金监管

健全异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、

联合检查等工作制度，强化对异地就医直接结算重点地区、

重点区域的指导，加强监督考核。落实就医地和参保地监管 责任，就医地医保部门要把异地就医直接结算作为日常监管、 专项检查、飞行检查等重点内容，结合本地实际和异地就医 直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配 合参保地做好相关核查。要定期开展异地就医医保基金使用 情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确 保医保基金安全合理使用。异地就医监管追回的医保基金、 扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等

由就医地医保部门按规定处理。

六、 工作要求

(一)加强组织领导。医保部门要将异地就医直接结算 工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强领导、统 筹谋划、协调推进，纳入目标任务考核管理。财政部门要按 规定及时划拨异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，

加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

(二)加强队伍建设。医疗保障部门要加强本地异地就 医经办管理队伍建设，由专人专职负责异地就医直接结算工 作。各统筹地区应根据管理服务的需要，积极协调相关部门， 加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，

保证服务质量，提高工作效率。

(三)做好宣传引导。加大政策宣传力度，采用社会公

众喜闻乐见的形式做好政策解读工作，充分利用12393 医 保咨询服务热线、医疗保障门户网站和微信公众号、宣传栏， 拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社

会预期。

本通知自2023年1月1 日起执行。原印发文件与本文

件不一致的以本文件为准。

附件：鹤岗市基本医疗保险异地就医直接结算经办规程

鹤岗市医疗保障局

2022年12月14日

鹤岗市医疗保障局办公室 2022年12月14日

附件：

鹤岗市基本医疗保险异地就医直接结算 经办规程

第一章 总 则

第一条 为加强基本医疗保险异地就医直接结算 (以下简称“异地就医直接结算”)经办业务管理， 规范经办业务流程，推动业务协同联动，提高服务水 平，根据《黑龙江省医保局财政厅关于进一步做好基 本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》 (黑医保

发〔2022〕54号)要求，制定本规程。

第二条 本规程所称异地就医是指我市基本医疗保 险(含生育保险)参保人员在参保关系所在统筹区以 外的定点医药机构发生的就医、购药行为。异地就医 直接结算是指参保人员异地就医时只需支付按规定由 个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与 联网定点医药机构按医疗保障服务协议(以下简称医

保服务协议)约定审核后支付。

第三条 本规程适用于基本医疗保险(含生育保 险)参保人员异地就医直接结算经办管理服务工作。

其中基本医疗保险(含生育保险)包括职工基本医疗

保险和职工生育保险(以下简称职工医保)和城乡居

民基本医疗保险(以下简称居民医保)。

第四条 异地就医直接结算工作实行统一管理、 分级负责。市级经办机构承担全市异地就医结算业务 流程、标准规范在本辖区内的组织实施，建设和完善 市级异地就医结算系统，辖区内异地就医直接结算业

务协同、资金管理和争议处理等职能。

各级财政部门会同医疗保障部门按规定及时划拨 异地就医预付金和清算资金，合理安排医疗保障经办 机构的工作经费，加强与医疗保障经办机构对账管

理，确保账账相符、账款相符。

第五条 异地就医直接结算费用医保基金支付部 分实行先预付后清算，预付资金原则上来源于参保人

员所属统筹地区的医疗保险基金。

第六条 优化经办流程，支持医保电子凭证、社 会保障卡等作为有效凭证，按照“就医地目录、参保 地政策、就医地管理”的要求，提供便捷高效的异地 就医直接结算服务。具备条件的，可按规定将符合补 充医疗保险、医疗救助等支付政策的医疗费用纳入异

地就医直接结算范围。

第二章 范围对象

第七条 参加基本医疗保险(含生育保险)的下

列人员，可以申请办理异地就医直接结算。

(一)异地长期居住人员，包括异地安置退休人 员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在

参保统筹区外工作、居住、生活的人员。

(二)临时外出就医人员，包括异地转诊就医人 员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他

跨统筹区临时外出就医人员。

第三章 登记备案

第八条 参保地经办机构按规定为参保人员办理登

记备案手续。

(一)异地安置退休人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.《鹤岗市异地就医登记备案表》

(以下简称备案表，见附件1);

3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常

住人口登记卡”或个人承诺书，见附件2)。

(二)异地长期居住人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。

(三)常驻异地工作人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、 异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺

书)。

(四)异地转诊人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证

明材料。

(五)异地急诊抢救住院人员视同已备案，按照

转诊转院报销政策执行。

(六)其他临时外出就医人员备案，需提供医保

电子凭证、有效身份证件或社会保障卡以及备案表。

第九条 参保人员可在参保地经办机构窗口、指定 的线上办理渠道或国家医保服务平台APP、国家异地 就医备案小程序、国务院客户端小程序、龙江医保微

信公众号、鹤岗医保微信公众号等多种渠道申请办理

登记备案手续。通过线上备案渠道申请办理登记备案

的，即时办理、即时生效。

第十条 异地长期居住人员登记备案后，未申请 变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有 效；参保地变更或取消备案时限不得超过6个月。跨 省临时外出就医人员备案后，有效期不得少于6个

月。

第十一条 参保地经办机构在为参保人员办理备 案时原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人 员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团 就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保 人员可在备案地开通的所有联网定点医药机构享受住

院和门诊费用异地直接结算服务。

第十二条 参保人员办理异地就医备案后，备案 有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结 算服务。备案有效期内已办理入院手续的，出院不受

备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

第十三条 参保地经办机构要及时为参保人员办 理异地就医备案登记、变更和取消业务，并将异地就

医备案、门诊慢特病认定资格等信息实时上传至异地

就医管理子系统，方便就医地经办机构和定点医药机

构查询。

第十四条 参保人员未按规定申请办理登记备案手 续，在异地定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规

定执行。

第四章 就医管理

第十五条 经办机构负责指导将本地符合条件的 定点医药机构纳入异地联网结算范围，就医地经办机 构按要求在省异地就医管理子系统中做好联网定点医 药机构基础信息、医保服务协议状态等相关信息动态 维护工作。不同投资主体、经营性质的医保定点医药 机构均可申请开通联网结算服务，享受同样医保政

策、管理和服务。

第十六条 联网定点医药机构应对异地就医患者 进行身份识别，为符合就医地规定的门(急)诊、住 院异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异 地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息。提 供门诊慢特病直接结算服务时，应专病专治，合理用 药。参保人员未办理异地就医备案的，可在定点医药

机构指引下申请办理登记备案手续，出院结算前完成

登记备案的，联网定点医药机构应提供异地就医直接

结算服务。

第十七条 参保人员在就医地联网定点医药机构 就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭 证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药

有关流程和规范。

第五章 预付金管理

第十七条 预付金是参保地经办机构预付给就医地 经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资 金，分为省内和跨省两部分，资金专款专用，任何组 织和个人不得侵占或者挪用。原则上根据上年第四季 度医保结算金月平均值的两倍核定年度预付金额度，

按年清算。

第十八条 市(地)级预付金由市(地)级经办机 构异地就医结算账户划拨至省级经办机构异地就医结 算账户，再由省级经办机构划拨至省级异地就医财政

专户，清算退款按原渠道进行。

第十九条 预付金在各级异地就医结算账户中留存 所产生的利息，年终划拨至同级基本医疗保险财政专

户账户中。

第二十条 预付金初始额度，由经办机构以文字形 式(加盖公章)上报预付金额度(分省内和跨省), 省级经办机构核定，在省异地就医结算系统中生成 《黑龙江省 市(地)异地就医预付金付款通知书》 (附件3- 1)、 《黑龙江省 市 (地)异地就医预付 金收款通知书》 (附件3-2),经办机构按照省级经办

机构附件3-1、附件3-2金额划拨预付金。

每年1月底前，根据省级经办机构核定的本地区 本年度应付的预付金(分省内和跨省),根据省级经 办机构下发的《黑龙江省 市(地)异地就医年度预 付金额度调整付款通知书》 (附件3-3)、 《黑龙江省 市(地)异地就医年度预付金额度调整收款通知书》

(附件3-4)金额划拨预付金。

第二十一条 建立预付金预警和紧急调增机制。预 付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金 占预付金的比例。预付金使用率达到70%,为黄色预 警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，

省级经办机构启动预付金紧急调增机制。

当本地区预付金使用率出现红色预警时，按照省 级经办机构下达的《黑龙江省 市 (地)异地就医预

付金额度紧急调增通知书》 (附件3-5)调增预付金。

第二十二条 在省异地就医管理子系统发布《黑龙 江省 市(地)异地就医预付金付款通知书》 (附 件3- 1)、 《黑龙江省 市(地)异地就医预付金收 款通知书》 (附件3-2)、 《黑龙江省 市 ( 地 ) 异

地就医年度预付金额度调整付款通知书》 (附件3-

3)、 《黑龙江省 市(地)异地就医年度预付金额

度调整付款通知书》 (附件3-4)的11个工作日内， 省异地就医管理子系统发布《黑龙江省 市 ( 地 ) 异地就医预付金额度紧急调增通知书》 (附件3-5)的 7个工作日内，本地区经办机构须完成向省异地就医

结算账户的预付金拨付工作。

第六章 医疗费用结算

第二十三条 医疗费用结算是指就医地经办机构与 本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后， 按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。 医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就 门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付

金额的行为。

第二十四条 参保人员异地就医直接结算住院、普

通门诊和门诊慢特病医疗费用时，省内就医按照全省

三项目录规定执行，跨省按照就医地三项目录规定执 行。异地就医人员享受待遇标准，包括基本医疗保险 基金起付标准、支付比例、最高支付限额等，省内及

跨省执行参保地政策。

参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相 应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规 定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接 诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊 疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参

保地根据本地规定确定报销规则。

第二十五条 .省内异地就医直接结算费用按照明细 信息进行传输，由就医地经省异地就医结算系统传输 至参保地；跨省异地就医直接结算费用，就医地经办 机构将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用

信息，经国家、省异地就医结算系统传输至参保地。

参保地按照当地医保政策进行分解计算个人及各 项医保基金应支付的金额，并将结果回传至就医地定 点医药机构。就医地定点医药机构根据回传信息与参

保人员进行结算。

第二十六条 参保人员因急诊抢救就医的，医疗

机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”

时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊 标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志” 或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地 就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按

参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门

诊、住院医疗费用。

第二十七条 定点医疗机构应加强外伤人员身份 认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保 人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可 结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填

写《外伤无第三方责任承诺书》 (见附件10),为

参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为 参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求， 通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，

如实上传参保人员外伤就医情况。

第二十八条 异地联网定点医疗机构对于异地就 医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检 查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院 检查治疗或定点药店购药单》 (见附件11),加盖

定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次

住院费用异地直接结算。因故无法直接结算的，参保

地应支持手工报销。

第二十九条 参保人员在就医地联网定点医药机构

凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购

药，根据《黑龙江省异地就医住院结算单》 (见附

件12)、医疗收费票据等，结清应由个人负担的费

用，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议

结算医保基金支付的费用。

第三十条 就医地经办机构在参保人员发生住院 费用直接结算后3日内将医疗费用明细上传省异地就 医管理子系统，参保地经办机构可查询和下载医药费

用及其明细项目。

第三十一条 就医地经办机构应在次月15日前完 成上月异地就医费用审核，如未按时完成，次月18日 后系统自动将数据处理成已审核状态。就医地经办机 构在次月20日前完成与异地定点医药机构对账确认 工作，并按医保服务协议约定，按时将确认的费用拨

付给定点医药机构。

第三十二条 就医地对于参保人员住院治疗过程

跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一

笔费用整体结算，并将医疗费用信息传回参保地。参

保地根据本地跨年度费用结算办法，按一笔费用整体

结算。

第三十三条 各地要支持参保人员普通门诊费用 跨省直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨

年退费和清算后退费服务。

第三十四条 异地就医发生的医疗费用由就医地 经办机构按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务 项目和医用耗材等支付范围进行费用审核，对发生的 不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予

以扣除。

第三十五条 参保人员异地就医备案后，因结算网 络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关 医疗费用可回参保地零星报销，参保地经办机构按参

保地规定为参保人员报销相关医疗费用。

第七章 医疗费用清算

第三十六条 异地就医费用清算是指省级经办机构 之间、省内经办机构与辖区内经办机构之间确认有关 异地就医医疗费用的应收或应付额，据实划拨的过

程。

第三十七条 异地就医费用清算

(一)异地就医费用审核对账

每月15日前，就医地经办机构应完成与定点医药 机构对账及审核工作。如出现对账信息不符，应在每 月17日前查明原因，予以解决。每月18日系统默认

各市(地)已完成医疗费用的对账和审核工作。

(二)清算数据确认

省级经办机构每月21日前，向国家异地就医结算 系统上传在我省发生的跨省异地就医费用清算信息， 每月21 日起省异地就医结算系统根据国家异地就医结 算系统生成《黑龙江省 市(地)跨省异地就医职工 医保基金支付明细表》 (附件6- 1)、 《黑龙江省 市 (地)跨省异地就医居民医保基金支付明细表》 ( 附

件6-2)。

每月21日起，省异地就医结算系统自动生成《黑 龙江省 市(地)省内异地就医职工医保基金支付明 细表》 (附件9- 1)、 《黑龙江省 市 (地)省内异地

就医居民医保基金支付明细表》 (附件9-2)。

每月23日前，市(地)级经办机构在省异地就医 结算系统中分别完成对跨省和省内清算数据的确认，

如有异议，请及时与省级经办机构联系。

每月24日，省异地就医结算系统将默认各市 (地)已完成异地就医费用的核对确认工作。每月25 日，省级经办机构在国家异地就医结算系统完成跨省

异地就医清算数据的确认工作。

(三)清算资金的拨付

每月底，省异地就医结算系统发布《黑龙江省 市跨省异地就医费用收款通知书》 (附件5)、黑龙

江省 市跨省异地就医费用付款通知书》 ( 附 件

6)、 《黑龙江省 市省内异地就医费用收款通知书》

( 附 件 8 ) 、 《黑龙江省 市省内异地就医费用付款 通知书》 (附件9),进入省内和跨省清算资金的拨

付流程。

1、 清算资金的下拨：

第①步：省级财政部门对省级经办机构提交的 《黑龙江省跨省异地就医付款审批表》 ( 附 件 4 ) 、 《黑龙江省跨省异地就医费用清算表》 (附件4-3)等 请款申请计划审核无误后5个工作日内，将全省异地 就医财政专户中参保地预付金拨付至全省异地就医结

算账户。

第②步：省级经办机构收到拨付款后的3个工作

日内，按照《黑龙江省跨省异地就医各市(地)应收

费用汇总表》 (附件4- 1)、 《黑龙江省内异地就医 各市(地)应收费用汇总表》 (附件7- 1),分别向就 医地市(地)级经办机构异地就医结算账户支付清算

资金(分跨省和省内两部分清算资金)。

第③步：就医地市(地)级经办机构在省异地就 医结算系统中下载打印《黑龙江省 市跨省异地就医 费用收款通知书》 ( 附 件 5 ) 、 《黑龙江省 市省内 异地就医费用收款通知书》 (附件8),清算属期内

本地应收的异地就医医疗费。

第④步：各就医地经办机构收到清算资金后的3 个工作日内，将清算资金拨付给当地异地就医定点医

疗机构。

2、 清算资金的上缴：

第①步：参保地财政部门，对同级经办机构清算 资金上缴材料审核无误后，5个工作日内将清算资金

拨付至本地异地就医结算账户。

第②步：市(地)级经办机构3个工作日内，根 据省异地就医结算系统中的《黑龙江省 市跨省异地 就医费用付款通知书》 ( 附 件 6 ) 、 《黑龙江省 市 省内异地就医费用付款通知书》 ( 附 件 9 ) , 向 全 省

异地就医结算账户拨付资金(分跨省和省内)。

第③步：省级经办机构确认各市(地)异地就医 资金全部缴入全省异地就医结算账户后，3个工作日 内，按照《黑龙江省跨省异地就医各市(地)应付费 用汇总表》 (附件4-2)、 《黑龙江省内异地就医各 市(地)应付费用汇总表》 (附件7-2),将异地就医

清算资金划拨至全省异地就医财政专户。

第④步： 省级财政部门根据省级经办机构提交的 《黑龙江省跨省异地就医费用申请表》 (附件4)、 《黑龙江省跨省异地就医费用清算表》 (附件4-3),

确认异地就医结算资金已划入财政专户。

第八章 审核检查

第三十八条 异地就医医疗服务实行就医地管 理。就医地经办机构要将异地就医直接结算工作纳入 定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，

保障参保人员权益。

第三十九条 就医地经办机构应当对查实的违法 违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗 保等重大违法违规行为应按程序报请同级医保行政部

门处理，并逐级上报国家级经办机构。

第四十条 就医地经办机构对定点医药机构违规 行为涉及的医药费用不予支付，已支付的违规费用予 以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算费 用。对定点医药机构违反医保服务协议约定并处以违

约金的，由就医地经办机构按规定处理。

第四十一条 省级医保部门适时组织各统筹区医 保部门通过巡查抽查、交叉互查、第三方评审等方 式，开展异地就医联审互查工作，将就医地落实异地 就医费用审核管理责任情况纳入经办机构规范建设考 评指标，结合飞行检查、第三方行风评价等工作进行 考核评价。省级经办机构负责协调处理因费用审核、

资金拨付发生的争议及纠纷。

第四十二条 各统筹区经办机构应加强异地就医 费用审核，建立异地就医直接结算运行监控制度，健 全医保基金运行风险评估预警机制，对跨省(省内) 异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等 重点指标进行跟踪监测，定期编报跨省(省内)异地

就医直接结算运行分析报告。

第九章 业务协同

第四十三条 异地就医业务协同管理工作实行统 一管理，分级负责。省级经办机构负责统一组织、协 调并实施异地就医结算业务协同管理工作，各统筹地 区医保部门按国家和省级要求做好业务协同工作。各 级经办机构可依托国家跨省异地就医管理子系统业务 协同管理模块等多种渠道发起问题协同，并按要求做

好问题响应和处理。

第四十四条 参保地医保部门对一次性跨省住院 医疗总费用超过3万元(含3万元)的疑似违规费用， 可以通过国家跨省异地就医管理子系统提出费用协查 申请。申请费用协查时，需提交待协查参保人员身份 证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、 发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信

息，以确保待协查信息准确。

国家跨省异地就医管理子系统每月26日零时生 成上月26日至当月25日全国跨省异地就医结算费用 协查申请汇总表，就医省组织各统筹地区医保部门通 过国家跨省异地就医管理子系统下载当期汇总表，并 通过本地医保信息系统进行核查，已生成申请汇总表

的费用协查申请原则上不予修改或删除。

就医地医保部门接到本期汇总表后，原则上需于 次月26日前完成本期费用协查工作，并及时上传费 用协查结果至国家跨省异地就医管理子系统。遇有特 殊情况确需延期办理的，自动记录至下一期，并记入 本期完成情况统计监测。协查结果分为“核查无误” 和“核查有误”两类，如协查信息与实际信息不符，

需填写“核查有误”的具体原因方能上传结果。

参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查 结果后，5个工作日内在国家跨省异地就医管理子系 统上进行确认。对协查结果存在异议的，应及时与就

医地医保部门进行沟通处理。

第四十五条 各级医保部门可根据跨省异地就医 结算业务协同问题的紧急程度，通过国家跨省异地就 医管理子系统提出问题协同申请，需明确待协同机 构、主要协同事项、问题类型等，针对特定参保人员 的问题协同需标明参保人员身份信息，其中备案类问 题需在2个工作日内回复，系统故障类问题需在1个 工作日内回复，其他类问题回复时间最长不超过10

个工作日。

问题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门

在接收协同申请后即作为第一响应人，需在规定时限

内完成问题处理，根据实际情况标注问题类型，并在 国家跨省异地就医管理子系统上进行问题处理登记， 确需其他机构协助的，可在问题处理登记时详细列出 其他协同机构。如不能按期完成需及时与申请地沟通

延长处理时限。

各级医保部门需在收到协同地区处理结果后进行 “处理结果确认”,明确问题处理结果。超过10个 工作日未确认的，国家跨省异地就医管理子系统默认 结果确认。对问题处理结果有异议的或尚未解决的， 可重新发起问题协同，申请上一级医保部门进行协调

处理。

第四十六条 各级医保部门可通过国家跨省异地 就医管理子系统发布停机公告、医保政策等信息，实

现医保经办信息共享。

第四十七条 探索异地就医零星报销线上办理， 参保人员因故无法直接结算回参保地零星报销的，参 保地经办机构可依托联网定点医药机构上传至国家医 疗保障信息平台的医疗费用明细、诊断等就诊信息实

现线上报销。

第十章 附 则

第四十八条 跨省(省内)异地就医医疗费用结 算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关

会计制度规定进行核算。

第四十九条 医疗救助、职工医疗保险门诊共 济、门诊统筹异地结算服务随本地政策落地同步实

施。

第五十条 离休